Lekarze Alkamed

Nadciśnienie wtórne

Z nadciśnieniem tętniczym do endokrynologa?  Kiedy warto, kiedy trzeba i czego się spodziewać.

Nadciśnienie tętnicze jest podstępną chorobą, nie dającą często przez dłuższy czas żadnych objawów (w postaci na przykład bólów głowy lub łatwego męczenia się). Jego rosnące rozpowszechnienie już w 2001 roku zostało przez Światową Organizację Zdrowia nazwane „tragedią humanitarną w skali całej planety”. Choć bardzo dużo mówi się obecnie o roli zdrowego trybu życiu w profilaktyce chorób cywilizacyjnych, niewiele osób zdaje sobie sprawę z faktu, że to właśnie zbyt wysokie ciśnienie tętnicze najbardziej pogarsza stan serca i naczyń krwionośnych. Jego szkodliwość przewyższa negatywny wpływ chociażby palenia tytoniu czy niewłaściwego odżywiania! Aktualnie wzrasta świadomość społeczna dotycząca konieczności okresowego (raz do roku) badania ciśnienia tętniczego, dzięki czemu pacjenci bez objawów tej choroby mogą otrzymać odpowiednie leczenie. Czy jednak na tym koniec? Niekoniecznie.

O podwyższonym ciśnieniu tętniczym mówimy, gdy kilkukrotny pomiar wskazuje co najmniej 140/90 mmHg w gabinecie lekarskim albo co najmniej 135/85 mmHg w pomiarach domowych. Nadciśnienie tętnicze może być samodzielną, pojedynczą chorobą – mówimy wtedy o nadciśnieniu tętniczym pierwotnym.  Jej przyczyny są złożone – podkreśla się zarówno wpływ genów, jak i stylu życia. W przypadku nadciśnienia tętniczego pierwotnego lekarze mają do dyspozycji liczne leki obniżające ciśnienie tętnicze, a leczenie, o ile regularne i właściwie dobrane, a także wsparte zmianami diety i aktywnością fizyczną, jest najczęściej skuteczne. Wymagana jest też wstępna (przy rozpoznaniu) oraz okresowo powtarzana,  ocena EKG, wyników podstawowych badań laboratoryjnych krwi i moczu, a czasem również dokładniejsza ocena stanu serca i nerek.

U części osób podwyższone ciśnienie tętnicze jest tylko jednym z symptomów innej choroby, która leży u jego podłoża. W tych przypadkach nie mówimy o nadciśnieniu pierwotnym, ale o nadciśnieniu tętniczym wtórnym. Wśród chorób powodujących wzrost ciśnienia tętniczego na pierwszym miejscu znajdują się patologie nerek oraz różne zaburzenia endokrynologiczne, czyli hormonalne. Im młodsza jest osoba chorująca na nadciśnienie tętnicze, tym większa szansa, że nadciśnienie tętnicze nie jest jedynym problemem chorego. Na przykład, u dzieci aż połowa przypadków nadciśnienia tętniczego jest wywołana inną chorobą.  U osób poniżej 40 roku życia – u co 3-ego pacjenta, natomiast po 40 roku życia u ok. 15 % osób problem jest bardziej złożony niż się na pozór wydaje.

Nadciśnienie tętnicze może być objawem co najmniej 15 chorób endokrynologicznych. Często wynikają one z nadmiaru hormonów produkowanych przez guz lub przerost nadnerczy. Guz może być bardzo mały – niewidoczny w rutynowym badaniu USG jamy brzusznej. Jedną z najczęstszych takich chorób jest nadmiar aldosteronu, który odpowiada za utrzymywanie odpowiedniej ilości wody i sodu w organizmie. Kiedyś nie zdawano sobie sprawy, że choroba ta, zwana pierwotnym hiperaldosteronizmem (a historycznie zespołem Conna), może występować aż tak często (nawet u co dziesiątej osoby z nadciśnieniem tętniczym) i nieść ze sobą tak wiele zagrożeń. Obecnie wiemy, że zbyt duże stężenia aldosteronu we krwi działają niezwykle niekorzystnie na organizm, zwiększając ryzyko m.in. choroby wieńcowej, udaru mózgu, cukrzycy, a być może nawet osteoporozy. Hormon ten szkodzi nawet u tych pacjentów, u których przy pomocy najczęściej stosowanych leków obniżających ciśnienie tętnicze udaje się kontrolować jego wartości. Dlatego też wymaga jak najwcześniejszego właściwego rozpoznania i specyficznego leczenia przy pomocy leków, które będą nie tylko obniżać ciśnienie tętnicze, ale też zapobiegać wywieraniu przez aldosteron negatywnych efektów na tkanki. Co więcej, część osób może być całkowicie wyleczonych w wyniku laparoskopowej operacji nadnerczy, dzięki czemu nie będą musiały przez resztę życia przyjmować leków przeciwnadciśnieniowych. Z wyjątkiem pacjentów chorujących na najłagodniejsze formy nadciśnienia tętniczego, wśród których występowanie zespołu Conna jest rzadsze, pozostali są w grupie zwiększonego ryzyka i powinni być przebadani. Zwłaszcza tym chorym, u których kilkumiesięczne leczenie nie przynosi spodziewanych rezultatów, należy się wstępny test przesiewowy w kierunku tej dodatkowej patologii. Charakterystyczne dla tej choroby jest też występowanie niskich stężeń potasu we krwi, choć prawidłowe jego poziomy wcale jej nie wykluczają. Podwyższone stężenia aldosteronu są charakterystyczne także dla tzw. nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, wynikającego z choroby tętnic nerkowych. Badaniem odróżniającym postać „nadnerczową” od postaci „nerkowej” hiperaldosteronizmu jest badanie stężenia reniny (lub tzw. aktywności reninowej osocza), dlatego w diagnostyce konieczne jest wykonywanie tych dwóch oznaczeń jednocześnie.

Rzadką, ale mogącą zagrażać życiu przyczyną nadciśnienia tętniczego jest guz, zwany pheochromocytoma. Guz ten zazwyczaj umiejscowiony jest w nadnerczach, a jego rozpoznanie nie należy do łatwych. Z uwagi na nietypowy wygląd w badaniach obrazowych, ale też ze względu na zróżnicowany przebieg objawów, zwany jest „wielkim naśladowcą” lub „kameleonem”. Jego niebezpieczne działanie związane jest z faktem, iż guz ten produkuje, gromadzi i może okresowo wydzielać do krwi katecholaminy, czyli „hormony stresu” – adrenalinę i noradrenalinę – w ilościach większych niż dzieje się to nawet w bardzo stresujących, życiowych sytuacjach. Powoduje to napadowe zwyżki ciśnienia tętniczego do bardzo wysokich wartości, z towarzyszącym pulsującym bólem głowy, zlewnymi potami, zblednięciem twarzy, drżeniem rąk, uczuciem kołatania serca i niepokoju. Do objawów takich może dochodzić zarówno w domu, w trakcie codziennych czynności,  jak i w czasie znieczulenia do operacji, porodu, w trakcie urazu, a także po przyjęciu niektórych leków.  Nierzadko jednak pheochromocytoma powoduje tylko niezbyt nasilone, stałe nadciśnienie tętnicze, a u jednego na dziesięć pacjentów w momencie rozpoznania nie ma żadnych objawów. Choć, jak wspomniano, może być przez dłuższy czas bezobjawowy, guz ten jest jak „tykająca bomba” i wymaga szybkiej diagnostyki i rozpoczęcia leczenia lekami, których działanie powoduje „zablokowanie” działania katecholamin. W związku z tym nawet jeśli dojdzie do ich wyrzutu przez guz, to nie powoduje to niebezpiecznych skutków dla organizmu. Leki te są standardowo stosowane w przygotowaniu do operacji pheochromocytoma, co jest postępowaniem przyczynowym i ostatecznym.

Trzecią chorobą nadnerczy, przebiegającą z nadciśnieniem tętniczym, jest tzw. zespół Cushinga, którego przyczyną jest nadmiar kortyzolu – kolejnego ważnego hormonu, wydzielanego przez te niepozorne narządy. Choć kortyzol wydzielany jest przez nadnercza, czasami do choroby prowadzi nie guzek czy powiększenie samych nadnerczy, ale guz pochodzący np. z przysadki. W tej ostatniej sytuacji nieprawidłowo funkcjonująca przysadka wpływa na nadnercza, zmuszając je do wydzielania zbyt dużych ilości własnych hormonów. Dla zespołu Cushinga charakterystyczne jest pojawienie się zmian skórnych (zaczerwienienie twarzy, siniaczenie, rozstępy), zmiany sylwetki z powiększeniem obwodu brzucha, a także przyrost masy ciała lub problemy ze zrzuceniem wagi. Często występuje też cukrzyca lub stan przedcukrzycowy, a także osteoporoza. Z podobną do opisanej sytuacji, mamy miejsce, gdy hormony działające jak kortyzol (potocznie zwane „sterydami”) stosowane są w dużych dawkach w celach leczniczych (głównie w preparatach doustnych, ale też w maściach, kremach czy preparatach wziewnych) lub w dopingu sportowym. Zarówno jedne, jak i drugie, stosowane nieumiejętnie lub nierozważnie, mogą wyrządzić wiele złego.  Gdy przyczyna jest endogenna (wewnątrz organizmu) wskazane jest zwykle operacyjne usunięcie „winowajcy” z nadnerczy lub z przysadki. W przypadku, gdy za rozwój zespołu Cushinga odpowiedzialne są sterydy pochodzące z zewnątrz (czyli egzogenne) konieczne jest (o ile możliwe) stopniowe i umiejętne odstawienie preparatu lub przynajmniej stosowanie najmniejszej skutecznej dawki leku.

Nadciśnienie tętnicze może wynikać także z chorób tarczycy, zarówno niedoczynności, jak i nadczynności, ale zwykle nie jest wiodącym objawem, a rozpoznanie „prawdziwej” przyczyny jest stawiane niezależnie na podstawie innych, bardziej charakterystycznych symptomów lub wykonanego „w pierwszym rzucie” badania TSH. Do nadciśnienia tętniczego może również dochodzić u osób z podwyższonym stężeniem wapnia we krwi, najczęściej w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc. Bardzo charakterystyczną chorobą endokrynologiczną, niestety często późno rozpoznawaną, jest rzadko występująca choroba przysadki – akromegalia. W chorobie tej dochodzi do nadmiernego wydzielania hormonu wzrostu, a w konsekwencji do zmian zarówno zewnętrznych (pogrubienie rysów twarzy, powiększenie języka, dłoni, stóp), jak i wewnętrznych – w tym nadciśnienia tętniczego i cukrzycy. Niezwykle ważne jest jak najwcześniejsze rozpoznanie tej choroby, gdyż możliwe jest jej skuteczne leczenie (operacyjne i/lub farmakologiczne), a nierozpoznana prowadzi do licznych powikłań oraz skrócenia życia.

 

Kiedy warto zgłosić się do endokrynologa?

– przesiewowe badania hormonalne w kierunku pierwotnego hiperaldosteronizmu mogą być wykonywane rutynowo u pacjentów, u których wartości ciśnienia tętniczego przed leczeniem przekraczały 150/100 mmHg,

– nadciśnienie tętnicze występuje u osób poniżej 40 roku życia, zwłaszcza jeśli w rodzinie nie ma nadciśnienia tętniczego albo pojawiło się ono w znacznie późniejszym wieku,

Kiedy trzeba?

– gdy mimo wielu miesięcy leczenia i prób terapii różnymi lekami nie udaje się opanować nadciśnienia tętniczego,

– gdy oprócz nadciśnienia tętniczego znaleziono (często przypadkowo) guzek w nadnerczu,

– gdy oprócz nadciśnienia tętniczego występują niskie stężenia potasu we krwi, a żeby uzyskać prawidłowe wyniki trzeba przyjmować codziennie więcej niż 1-2 tabletek „potasu” (np. Kalipoz, Kaldyum),

– gdy ciśnienie tętnicze podwyższa się napadowo lub pojawiło się w określonych sytuacjach (np. w trakcie znieczulenia, po podaniu leków), zwłaszcza gdy towarzyszy mu pocenie, zblednięcie (ewentualnie zaczerwienie) twarzy, drżenie rąk, kołatanie serca, niewyjaśniona biegunka,

– gdy oprócz nadciśnienia tętniczego występuje, zwłaszcza kilka, z poniższych objawów: zaburzenia miesiączkowania, trudności w zajściu w ciążę, nadmierne owłosienie w nietypowych miejscach na skórze, łysienie (zwłaszcza na skroniach i czubku głowy), nasilony trądzik, łatwe siniaczenie, czerwone lub sine „rozstępy”, spadek/przyrost masy ciała lub zmiana sylwetki (głównie powiększanie się brzucha,  wystąpienie „garbu” z tkanki tłuszczowej, chudnięcie kończyn i pośladków), męczliwość, osłabienie mięśni, kamica nerkowa, osteoporoza lub bóle kości, obniżenie wzrostu, zmiany (pogrubienie) rysów twarzy, powiększenie stóp i dłoni (zmiana rozmiaru butów i rękawiczek, niemożność założenia obrączki);

– gdy w badaniach występuje podwyższone stężenie wapnia we krwi,

– gdy w rodzinie występowały w/w choroby i wtórne nadciśnienie tętnicze,

– gdy internista, lekarz rodzinny lub kardiolog na podstawie przebiegu choroby podejrzewa nadciśnienie tętnicze wtórne,

Czego się spodziewać?

We wstępnej diagnostyce w/w chorób kluczowe znaczenie ma dobrze zebrany wywiad, badanie lekarskie, a w następnej kolejności badania krwi i/lub moczu. Nie ma sensu robić ich na własną rękę, gdyż bardzo ważne jest właściwe ich wykonanie. Ponieważ niektóre leki czy pokarmy mogą fałszować wyniki badań hormonalnych konieczne jest ich czasowe odstawienie lub zamiana na inne. Istotne są też warunki pobrania, takie jak pora dnia czy dzień cyklu (u kobiet miesiączkujących).

 

Udostępnij:

Dodaj komentarz