Niedoczynność tarczycy jest częstym powodem konsultacji zarówno u internisty, jak i u endokrynologa. Nazwa ta odnosi się do wszystkich tych sytuacji, gdy tarczyca nie jest w stanie produkować hormonów w wystarczającej do zapotrzebowania ilości. Jeśli tak na to spojrzymy, to niedoczynność tarczycy jest chorobą podobną np. do cukrzycy (gdy brakuje wystarczającej ilości insuliny) czy niedoczynności kory nadnerczy (gdy brakuje kortyzolu) – moim zdaniem o wiele jednak łatwiejszą od nich do leczenia. Przyczyny „niedomogi” tarczycy mogą być różne. Najczęściej mamy do czynienia z tzw. chorobą Hashimoto. Choroba Hashimoto nie jest tym samym, co niedoczynność tarczycy, choć czasem nie rozróżnia się wystarczająco tych pojęć. Choroba Hashimoto może bowiem przebiegać zarówno jako niedoczynność tarczycy, z prawidłową funkcją tego gruczołu, a rzadko i zwykle przejściowo – jako nadmiar hormonów (tzw. hashitoksykoza).

Choć wydaje się niepozorna, tarczyca jest największym gruczołem wydzielania wewnętrznego (czyli produkującym hormony) u człowieka. Jest to narząd niezwykle ważny dla życia, już od początkowych jego etapów. Dlatego też rozwija się ona również najwcześniej ze wszystkich gruczołów dokrewnych. Zanim jednak zacznie sama produkować hormony, bardzo istotne jest, aby odpowiednia ich ilość trafiała do płodu od matki, czyli ciężarnej. Drugim kluczowym momentem dla działania tarczycy jest pierwszych kilka lat życia dziecka po urodzeniu. Jeżeli u chorego malucha nie podamy tych hormonów z zewnątrz, doprowadzimy do trwałego upośledzenia umysłowego. Dlatego w Polsce wszystkie noworodki są badane przesiewowo w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy po to, by jak najszybciej ją rozpoznać. U dorosłych niedoczynność tarczycy zwykle nie budzi aż tyle niepokoju, przynajmniej u lekarza. Co do pacjentów, a są to przede wszystkim kobiety, rozpoznanie wyzwala często więcej emocji niż sytuacja tego wymaga – być może z powodu zbyt wielu niepotwierdzonych informacji i kontrowersji na jej temat, w tym też krążących w internecie.

Jeszcze kilka słów o tarczycy:

Tarczyca, położona w przedniej części szyi, składa się z dwóch płatów bocznych – lewego i prawego oraz  tzw. cieśni (pośrodku). U ok. 40% osób występuje dodatkowy niewielki płat piramidowy – jeśli pojawi się to określenie w opisie USG, to nie ma powodu do niepokoju. Wymiary tarczycy u człowieka zależą od wieku – w dzieciństwie tarczyca ma zaledwie kilka mililitrów, a w momencie osiągnięcia dojrzałości już  15-18 ml (większa jest u mężczyzn). Powiększenie tarczycy powyżej 20 ml u dorosłej kobiety oraz więcej niż 25 ml u mężczyzny jest stanem nieprawidłowym, który określamy jako wole. Hormony tarczycy są hormonami plejotropowymi – oznacza to, że posiadają bardzo wiele różnych funkcji. Odgrywają kluczową rolę w rozwoju fizycznym (m.in. dzięki nim rośniemy) i umysłowym oraz regulują liczne procesy związane z przemianą materii w organizmie (czyli odpowiadają za tzw. „metabolizm”).

Przyczyny niedoczynności tarczycy:

Najczęstszą przyczyną niedoczynności tarczycy w krajach takich jak Polska jest choroba Hashimoto, czyli przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (AZT). W chorobie tej dochodzi do niszczenia gruczołu tarczowego przez przeciwciała, których stężenie oznaczamy we krwi w celach diagnostycznych. Mierzy się przede wszystkim stężenie przeciwciał anty-tyreoperoksydazowych (anty-TPO), a także przeciw tyreoglobulinie (anty-TG). Rozpoznanie potwierdza charakterystyczny dla AZT obraz w badaniu USG tarczycy, choć na początkowych etapach choroby może on nie być zbyt ewidentny.

Poza chorobą Hashimoto, częstą przyczyną niedoczynności tarczycy są nasze „poczynania” lekarskie. Jeśli w tarczycy obecny jest guzek, który wygląda podejrzanie, lub tarczyca jest tak duża, że nie mieści się w dostępnej dla siebie przestrzeni, sięgamy po leczenie operacyjne. Powoduje to częściową lub całkowitą niedoczynność tego gruczołu. Drugą przyczyną z tej kategorii jest tzw. leczenie radiojodem. Jest to nic innego jak zniszczenie tkanki tarczycowej przy pomocy promieniowania o małym zasięgu. Metodę tę stosuje się często w chorobach przebiegających z nadczynnością tarczycy. Podobnie jak w przypadku wycięcia tarczycy, naturalną konsekwencją leczenia radiojodem jest niedoczynność tarczycy. Ponieważ nadczynność tarczycy jest chorobą o wiele trudniejszą do leczenia ( a czasem zdarza się, że nie można jej leczyć farmakologicznie), stosujemy radiojod, nawet jeśli efektem jest niedoczynność tego gruczołu. Również niektóre leki mogą spowodować, zwykle przejściową, niedoczynność tarczycy. Niedobór jodu stanowi problem na świecie, ale dotyczy to krajach rozwijających się. W Polsce od wielu lat prowadzona jest suplementacja jodu w żywności (profilaktyka jodowa), stąd niedoczynność tarczycy z niedoboru jodu jest rzadko spotykana.

Bardzo rzadko niedoczynność tarczycy jest spowodowana nie chorobą tego gruczołu (tarczyca działa prawidłowo), ale brakiem sygnału ze strony organizmu (pochodzi on z przysadki mózgowej), że hormony tarczycy są potrzebne. Dzieje się tak m.in. po operacjach neurochirurgicznych obejmujących podwzgórze lub przysadkę, urazach, guzach lub innych chorobach tej okolicy.

Choć leczenie niedoczynności tarczycy o różnym pochodzeniu generalnie nie różni się między sobą, to jednak zawsze należy dążyć do ustalenia przyczyny takiego stanu rzeczy. Ma to bowiem swoje konsekwencje, np. rozpoznanie choroby Hashimoto oznacza większe ryzyko zachorowania na inne choroby o podobnym podłożu (autoimmunologiczne), np. cukrzycę typu 1 czy celiakię. Jest to zatem wskazówka dla lekarza, jakich chorób poszukiwać, a w razie objawów w pierwszej kolejności diagnozować i leczyć.

Kiedy zbadać TSH i co dalej?

Objawy niedoczynności tarczycy zależą od tempa rozwoju choroby (a więc też jej przyczyny) i wieku chorego. W przypadku najczęstszej choroby Hashimoto mogą narastać bardzo wolno i niepostrzeżenie. Choroba zwykle zaczyna się od postaci tzw. skąpoobjawowej (subklinicznej) i z czasem przechodzi w postać jawną klinicznie, czyli objawową. Rozpoznanie niedoczynności tarczycy może sugerować: spowolnienie ruchowe i umysłowe (trudności w wykonywaniu wysiłku, zaburzenia koncentracji i pamięci, pogorszenie sprawności intelektualnej), depresja, senność, nietolerancja zimna, suchość skóry, zwiększenie masy ciała (pomimo zmniejszonego łaknienia), zaparcia, obrzęki. U kobiet mogą wystąpić zaburzenia miesiączkowania (nieregularne, rzadkie i obfite miesiączki), a u obojga płci – zaburzenia w sferze seksualnej oraz pogorszenie płodności. U dzieci typowe jest zahamowanie wzrastania.

Wymienione wyżej objawy, zwłaszcza jeśli występuje więcej niż jeden, powinny skłaniać do zbadania przynajmniej TSH, a najlepiej TSH i fT4. Badanie TSH wykonuje się też czasem u osób bez objawów klinicznych choroby (w poszukiwaniu formy utajonej NT) – np. przed włączeniem niektórych leków, przed operacją, w początkowym okresie ciąży lub w okresie starań o dziecko, zwłaszcza jeżeli u pacjenta/ki (np. w młodości) lub w rodzinie występowały kiedykolwiek problemy z tarczycą. Trzeba jednak pamiętać, że TSH nie u wszystkich powinno być takie samo. O ile u kobiet planujących ciążę niepokoi nas już wynik 3-4 mIU/l, o tyle u osoby w wieku podeszłym wynik 4-5 mIU/l uznajemy za fizjologiczny, a możemy jedynie obserwować wynik TSH równy 6, a nawet wyżej (do 10 mIU/l). W razie nieprawidłowego TSH wykonuje się pozostałe badania tarczycy, w tym ocenę przeciwciał przeciwtarczycowych i USG tarczycy, rzadziej inne. W niedoczynności tarczycy mogą występować nieprawidłowości także w badaniach tzw. podstawowych, np. podwyższone stężenie cholesterolu lub niedokrwistość.

Jak leczymy?

W leczeniu niedoczynności tarczycy podajemy jeden z hormonów tarczycy, T4, czyli lewotyroksynę (Euthyrox, Letrox). Z uwagi na długi okres utrzymywania się leku w surowicy krwi wystarczy podawanie 1 raz/dobę. Bardzo rzadko istnieje potrzeba stosowania łącznego obu hormonów tarczycy, czyli dodania do standardowej terapii preparatu zawierającego również hormon T3 (czyli preparatu Novothyral). U większości osób T3 jest produkowany z podawanego z zewnątrz T4. Dawkę leku dobiera się indywidualnie. Istotne jest, żeby lek przyjmować rano, na czczo, popijając wodą, gdyż pokarm zaburza wchłanianie lewotyroksyny. Jeśli problemem jest przyjmowanie leku rano, można go podawać wieczorem, przed snem, ale nie wcześniej niż 4 godziny po kolacji. Konieczne jest zachowanie odstępu nie tylko od jedzenia, ale też od innych leków, które pacjent zażywa (np. leki zobojętniające kwas żołądkowy, preparaty żelaza lub wapnia, niektóre antybiotyki) – minimum 2-4 godziny. Przy dołączeniu nowego leku (w tym leków hormonalnych, np. antykoncepcyjnych), a także przy istotnych zmianach masy ciała,  wskazana jest kontrola TSH – czy przyjmowana dawka leku jest wciąż optymalna. Badanie TSH robimy zwykle po 6-8 tygodniach od wszelkich zmian (zmiany dawki, zmiany preparatu, włączenia nowego leku z innej przyczyny), choć są sytuacje np. ciąża, gdy badanie to robi się częściej. Rutynowo, czyli bez żadnego powodu, powinno się kontrolować stężenie TSH we krwi co najmniej raz w roku.

Niedoczynność tarczycy a ciąża:

U kobiet starających się o ciążę, jak również w początkowym jej okresie kwestia prawidłowej funkcji tarczycy nabiera szczególnego znaczenia. Tarczyca w ciąży znacznie zwiększa produkcję hormonów, zatem jeśli z jakiegoś powodu jest „słabsza”, to może się to ujawnić właśnie w tym okresie. U kobiet w ciąży stężenie TSH powinno się utrzymywać w zakresie od 0,1 do 2,5 mIU/l, zwłaszcza w pierwszym trymestrze. Jeżeli TSH przekracza tę granicę, mówimy o niedoczynności tarczycy w ciąży (zwykle subklinicznej). Fakt, że kobieta jest w ciąży nie zwalnia z poszukiwania przyczyny niedoczynności tarczycy – często jest to właśnie choroba Hashimoto. W trakcie całej ciąży, a także w pierwszym roku po urodzeniu dziecka, obowiązują regularne kontrole – tak, aby funckja tarczycy w tym czasie była optymalna. Stosowanie lewotyroksyny nie przeszkadza w karmieniu piersią – lek w bardzo niewielkim stopniu przenika do mleka kobiecego a jego przyjmowanie jest bezpieczne w trakcie laktacji.

W ciąży zapotrzebowanie na hormony tarczycy wzrasta i dlatego kobiety, które przed ciążą chorowały na niedoczynność tarczycy muszą zwiększyć dawkę substytucyjną leku (o ok. 30%). Na dalszych etapach ciąży dawka ustalana jest w zależności od wyników badań. Po porodzie wskazane jest zmniejszenie dawki lewotyroksyny do tej, która była stosowana przed ciążą ( jeśli nie była – to o połowę ).

Choroba Hashimoto a dieta:

Wbrew temu, co się ostatnio uważa, choroba Hashimoto sama w sobie nie jest wskazaniem do stosowania diety bezglutenowej, gdyż nie udowodniono, że korzyści z takiego postępowania przewyższają ryzyko i potencjalne koszty. Jako, że celiakia występuje częściej u osób z Hashimoto, należy wykonywać badania diagnostyczne w tym kierunku – i dopiero rozpoznanie tej choroby stanowi wskazanie do wyeliminowania (a nie ograniczenia) glutenu. Inną kwestią jest wybór zdrowych produktów glutenowych (np. ciemnego czy pełnoziarnistego pieczywa zamiast białego) oraz ich właściwa proporcja w diecie. Dużo danych przemawia za tym, że na przebieg choroby Hashimoto wpływa optymalne stężenie witaminy D w surowicy (z uwagi na jej wpływ na działanie układu odpornościowego). Za takie uważa się stężenia powyżej 30 ng/ml, a zatem zaleca się suplementację tą witaminą według ogólnie przyjętych zasad, a w razie stwierdzenia niedoboru – ich właściwe wyrównywanie. Wiadomo, że zarówno nadmiar, jak i niedobór jodu wpływa niekorzystnie na przebieg chorób autoimmunologicznych tarczycy. Wobec tego, obecnie zaleca się stosowanie suplementów z jodem u kobiet ciężarnych i karmiących z chorobą Hashimoto (u nich zapotrzebowanie na ten pierwiastek się zwiększa), natomiast u pozostałych – normalną podaż w diecie. Należy unikać dodatkowych źródeł jodu. Niewyjaśniony do końca jest wpływ suplementacji selenu na rozwój choroby Hashimoto, choć wiele danych wskazuje, ze może być ona korzystna. Źródłem selenu może być dieta, m.in. orzechy brazylijskie, ostrygi, tuńczyk, pełnoziarniste pieczywo, słonecznik, a także mięso, jak również preparaty zawierające selenometioninę.

 

Podsumowując:

– objawy niedoczynności tarczycy są bardzo niespecyficzne, a może nie być ich w ogóle, dlatego przy podejrzeniu zaburzeń funkcji tarczycy zaczynamy od badań laboratoryjnych, czyli co najmniej TSH,

– podejrzenie niedoczynności tarczycy u kobiety w ciąży lub u dziecka jest wskazaniem do pilnej diagnostyki i leczenia,

– leczenie osoby dorosłej zależy od wielu czynników, u pacjentów starszych lub z wątpliwymi objawami (gdy nie mamy pewności czy na pewno wynikają one z choroby tarczycy) nie zawsze od razu włączamy leki, a zdarza się że jedynie monitorujemy sytuację (można też czasem włączyć preparat tyroksyny „na próbę”),

– niedoczynność tarczycy wpływa niekorzystnie na układ sercowo-naczyniowy, gdyż sprzyja rozwojowi miażdżycy, może też pogarszać stan kości (czy powodować osteoporozę), dlatego, choć rzadko obecnie jest stanem zagrożenia życia, należy ją rozpoznawać i w razie potrzeby leczyć,

– niedoczynność tarczycy zwykle jest chorobą postępującą, rzadko przemijającą, co oznacza, że większość osób z tym rozpoznaniem będzie musiało przyjmować preparat lewotyroksyny do końca życia. Wyjątkiem są kobiety, które otrzymały lewotyroksynę w ciąży, i u których może ona być czasem odstawiona po porodzie.